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TLS的臨床表現 TLS的臨床表現特點為三高一低及腎功能不全、代謝性酸中毒以及全身炎癥反應綜合征。 1.典型表現 TLS的典型表現為三高一低及腎功能不全、代謝性酸中毒。三高一低指高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣低鎂血癥。 （1）高尿酸血癥 高尿酸血癥是TLS一個突出的矛盾點，尿酸性腎病可以表現出尿少、無尿、血尿、惡心、嘔吐、嗜睡、水腫，最后可以出現一個腎功不全的表現，甚至激發一些充血性心衰。 （2）高鉀血癥 高鉀血癥主要常見心率失常的表現，如QRS波增寬，T波高尖、室性心律失常以及心臟驟停等。 （3）高磷血癥 高磷血癥通常出現消化道癥狀，也可以繼發腎功能受損表現，因為高磷可以激發磷酸鈣在腎臟的沉積，實際上也是一個阻塞性腎病的表現。 （4）低鈣低鎂血癥 低鈣低鎂血癥主要是神經肌肉的興奮性增高，出現手足抽搐以及癲癇的發作，或者是激發心律失常。 （5）代謝性酸中毒 TLS還可出現全身酸堿平衡紊亂，主要是代謝性酸中毒，可表現為疲乏、呼吸深快，嚴重者可出現惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷。 2.全身炎癥反應綜合征 全身炎癥反應綜合征實際上是繼發的高細胞因子血癥全身表現。 （1）高分解代謝 腫瘤細胞破壞以后，會釋放出很多的細胞因子，在高細胞因子風暴的作用下，可以表現出高分解代謝狀態，出現發燒、呼吸頻率增快、耗氧量增加、蛋白低下、血糖增高、血乳酸水平增高。 （2）高動力循環狀態 主要表現為心率增快，心輸出量增加，外周血管阻力下降，脈壓差增加。 （3）凝血功能障礙 出現微血管病性的溶血以及出血癥狀等DIC表現。 （4）多器官功能障礙綜合征 肝功損害、肺水腫、可逆性后葉白質腦病等。 如果腫瘤溶解綜合征已經發展到了全身臟器受累表現的時候，治療起來就非常棘手。因此，針對腫瘤溶解綜合征，應該早期判斷，早期預防，避免進展到嚴重階段，才能減少患者的死亡率。02
TLS的診斷標準 采用Cairo-Bishop標準，滿足腫瘤溶解綜合征實驗室標準+臨床標準大于2+1者：
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靜脈補液 靜脈補液的目的在于改善腎灌注及腎小球濾過率，減少尿酸及磷酸鈣在腎小管的沉積。補液時間一般在化療開始前至少24-48h給予靜脈補液，持續至血尿酸恢復正常，尿量正常。開始靜脈補液前，應糾正可逆性急性腎損傷(如尿路梗阻)。兒童或成人按照2-3 L/m^2.d，維持尿量在80-100 ml/m^2.h或者2ml/kg.h。體重小于10kg的兒童補液按照200ml/kg.d。尿量維持在4-6ml /kg.h。 初始補液一般使用含5%葡萄糖的1/3-1/4張鹽水；對于低鈉血癥或者血容量不足的患者，建議初始使用等張鹽水；一旦腫瘤細胞大量溶解，存在發生高鉀血癥、高磷血癥及磷酸鈣沉積的風險時，液體中不含鉀和鈣。對于存在急性腎損傷或心功能不全的患者需緩慢輸注。關于利尿劑，袢利尿劑為首選。低血容量或尿路梗阻患者禁用利尿劑。02
堿化尿液 尿酸的溶解度與尿ph值相關，在尿液ph值為5時，尿酸的溶解度為15mg/dl；而ph值為7時，尿酸的溶解度為200mg/dl。故既往推薦堿化尿液至ph值達6.5-7，甚至更高，以增加尿酸的溶解度，降低其在腎小管沉積的可能。但有實驗性研究表明，應用鹽水靜脈補液和堿化尿液對減少尿酸沉積的效果相當。尤其尿少時堿化尿液無法防止尿酸結晶，對于已經發生TLS并且存在顯著高磷血癥的患者，堿化尿液可能促進磷酸鈣結晶和黃嘌呤結晶在腎臟、心臟及其他器官中沉積。 因此，目前專家共識是堿化僅用于代謝性酸中毒患者。對尿液高ph值和高血磷的患者不需要堿化尿液。應用拉布立酶的患者也不需要堿化尿液。對于使用別嘌醇的患者是否堿化尚未達成一致。03
降尿酸治療 1.別嘌醇 別嘌醇是一種次黃嘌呤類似物，可競爭性地抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝生成尿酸。可作為TLS低危和血尿酸正常的中危患者（< 476μmol/L）的首選初始藥物。對于已存在高尿酸血癥的患者，拉布立酶為首選降尿酸藥。在化療前2-3d開始使用，療程10-14d。成人別嘌醇的常規劑量為100mg/m^2 q8h (最大劑量為800mg/d)；兒童劑量為50-100mg/m^2 q8h (最大劑量為300mg/d)或10mg/kg.次 q8h。別嘌醇的不良反應有皮疹、尿路結石、發熱、嗜酸細胞增多、間質性腎病、間質性肺炎。在急性腎損傷時，別嘌醇及其代謝產物可能蓄積，須減量50%。 2.尿酸氧化酶 尿酸氧化酶催化尿酸氧化生成水溶性很高的復合物尿囊素，快速降低血清尿酸水平。對有腎功能損害、TLS 高危風險或已發生TLS的患兒宜用拉布立酶。推薦劑量為 0.15～0.2 mg/kg, 溶于50ml生理鹽水，靜點30分鐘。如果腫瘤大量溶解，可增加至q12h。定期檢測尿酸，指導劑量調整，一般使用1-2天。因尿酸降解的副產物過氧化氫可引起嚴重溶血，故G6PD缺乏癥患者禁用拉布立酶；嚴重副作用很少，主要是過敏、皮疹、溶血和高鐵血紅蛋白血癥。 尿酸氧化酶使用注意：使用前需要常規檢測患者G-6-PD酶活性。藥物要冰箱4度保存，不和其他藥物共用管路，不使用帶濾器的管路。一般尿酸氧化酶用藥后4小時即顯著降低尿酸水平，取血后需放在冰盒中保存，立即送檢上機，否則會進一步降解標本中的尿酸，導致尿酸水平假陰性。 3.非布司他 非布司他是一種黃嘌呤氧化酶的強效選擇性抑制劑，對于TLS中、高危患者，仍首選別嘌醇。在沒有拉布立酶或者禁用拉布立酶的情況下，不能耐受別嘌醇的高尿酸血癥患者需謹慎使用非布司他。04
糾正電解質紊亂 1.高磷血癥 可采用持續水化、限制磷的攝入、磷酸鹽敖合劑(氫氧化鋁凝膠50-150mg/kg qd) 口服。病情嚴重者可行血液凈化治療。 2.低鈣血癥 補充鈣劑是為了緩解癥狀，而不是補鈣。無癥狀者可暫不治療，否則加重鈣磷沉積。如血鈣≤1.75mmol/L或低于基礎值25%、有癥狀的患兒可給予10%葡萄糖酸鈣25mg/kg加入等量葡萄糖緩慢靜脈推注，單次最大劑量不超過1g。 3.高鉀血癥 控制高鉀防止致死性心律失常。應排除標本溶血引起的假性高血鉀，抽取第二份標本進行核實。若血鉀≥6 mmol/L或高出基礎值25%時，予以心電監護并適當增加水化量。若血鉀≥6.5mmol/L或出現急性心臟毒性時，應立即予以10%葡萄糖酸鈣 0.2-0.5mL/kg ，分次給予；加入等量葡萄糖或4～6g糖+胰島素1U靜脈滴注，若高血鉀仍不能控制，應及時行透析治療。05
腎臟替代治療- TLS患者使用腎臟替代治療的指征包括：
- 嚴重少尿或無尿；
- 持續性高鉀血癥；
- 高磷血癥誘導的癥狀性低鈣血癥或鈣磷乘積≥70mg/dl。
- 透析治療應盡早開始，腎功能有望完全恢復。血液透析治療期間血清尿酸水平每6小時可下降約50%。
- 腹膜透析的療效不夠理想，尿酸清除率不足10ml/min，因此不推薦腹膜透析。
- 連續性腎臟替代療法的耐受性更好，對TLS所致急性腎損傷也有效。
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DIC的治療- 去除誘因及治療原發病；
- 關鍵和根本的治療措施是原發病的治療。
- 小劑量肝素持續靜滴5-10u/kg.h，阻斷促凝環節。
- 在病情緩解或使用肝素治療的基礎上，給予新鮮冰凍血漿、紅細胞、血小板及凝血因子輸注治療，維持凝血與纖溶平衡。
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